アクシデント(けが)

第三者の行為が原因でけがや病気をしたとき

自動車事故など、第三者の加害行為が原因で病気やけがをした場合、届出をすることにより健康保険を使うことができます。

第三者の加害行為で受けた傷病を健康保険で受診したときは、できるだけ速やかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。

加害者と示談を済ませてしまうと健康保険が適用されない場合があります。まずは、健康保険組合にご連絡をお願いします。

第三者行為となる場合

次のような場合も第三者行為となります。

• 施設の設備の欠陥でけがをしたとき
• スキーやゴルフ等のレジャー中に他人の行為が原因でけがをしたとき
• 他人のペットが原因でけがをしたとき
• 不当な暴力や障害行為を受け、けがをしたとき
• 購入した食べ物が原因で食中毒にあったとき

交通事故　自己単独の交通事故にあったとき（自損行為）

業務外で発生した交通事故に遭いケガをした場合、所定の手続きを行えば健康保険を使用できます。

自分の過失でけが等をしてしまった場合、その行為が健康保険法の給付制限に抵触していないかどうかの決済が必要となります。そのため、自損行為においてけが等をした際に健康保険を使って治療を受ける場合には健康保険組合への届け出と了解が必ず必要となります。

1. 健康保険組合に次の事項を電話連絡してください。

   氏名、資格確認書または資格確認のお知らせの記号・番号、住所、連絡先電話番号、事故発生の日時・場所、負傷および事故状況、治療を受ける病院、警察への人身事故届出状況など

2. 治療を受ける病院・診療所等にはマイナ保険証等を提示し、健康保険を使用して治療することを了解済であることを伝えてください。

3. 以下の書類を健康保険組合にできるだけ迅速に提出してください。

   • 32_健康保険負傷原因届
   • 34_（交通事故）第三者の行為による傷病届の「事故発生状況」報告書
   • 交通事故証明書（公的機関の証明による事実確認書類）の原本

なお、わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず健康保険組合に34_（交通事故）第三者の行為による傷病届を提出してください。

※健康保険法　第116条及び第117条に基づく