よくある質問

保険証の紛失・盗難には十分注意して下さい。保険証はクレジットカードと異なり、紛失や盗難にあった際に利用を停止することはできません。万が一、保険証を紛失したり、盗難にあった場合は、悪用される恐れもありますので警察に届出てください。
詳しくは、こちらをご覧ください。

再発行はできません。「健康保険被保険者証 紛失・毀損 届出書」を事業主を経由して提出してください。また、健康保険組合までご連絡をお願いします。

退職すると被保険者の資格を失いますので、保険証は速やかに事業主に返却してください。自分で破棄しないようご注意ください。なお事業主は、退職日の翌日より5日以内に健康保険組合へ「被保険者資格喪失届」に回収した保険証を添付して提出する義務があります。

受診された医療機関に加入している健康保険組合が変更になった旨をお伝えください。手続き、対応については、医療機関の指示に従ってください。
※資格喪失後に受診した医療費の精算が発生する場合があります。変更の手続きは速やかに行ってください。資格喪失後の医療費について、健康保険組合より返還の請求をさせていただくことになります。

住所変更の届け出（健康保険被保険者住所変更届）は、事業所の担当者へ届け出てください。任意継続被保険者の方は「健康保険被保険者住所変更届」を直接健康保険組合に届け出てください。なお、保険証裏面の住所欄は、ご自身で新住所に訂正してご使用ください。 詳しくは、こちらをご覧ください。

督促を行ったうえでなお被保険者証の回収ができない場合、「健康保険被保険者資格喪失届」提出時に「健康保険被保険者証回収不能届」を添付してください。

以下に該当する場合に限ります。

• マイナンバーカードを取得していない者、マイナンバーカードの返納者
• マイナンバーカードを保有しているが健康保険証利用登録を行っていない者、利用登録解除を申請した者、利用登録解除者
• マイナンバーカードの電子証明書の有効期限切れの者

資格確認書の紛失・盗難には十分注意して下さい。資格確認書はクレジットカードと異なり、紛失や盗難にあった際に利用を停止することはできません。万が一、資格確認書を紛失したり、盗難にあった場合は、悪用される恐れもありますので警察に届出てください。また、会社の事業所を経由して資格確認書再交付の手続きを速やかに行ってください。
詳しくは、こちらをご覧ください。

再発行はできます。「健康保険資格確認書（再）交付申請書」を事業主を経由して提出してください。また、健康保険組合までご連絡をお願いします。

発見された旧証をお返しください。再交付した方をお使いください。

退職すると被保険者の資格を失いますので、資格確認書は速やかに事業主に返却してください。自分で破棄しないようご注意ください。なお事業主は、退職日の翌日より5日以内に健康保険組合へ「被保険者資格喪失届」に回収した資格確認書を添付して提出する義務があります。

資格確認書を申請中で、資格確認書を医療機関の窓口に提出できないときは、全額自己負担となりますが、資格取得日以降の診療分については後日、療養費として請求することができます。なお、資格確認書発行手続き中の資格確認書の交付は行っておりません。

受診された医療機関に加入している健康保険組合が変更になった旨をお伝えください。手続き、対応については、医療機関の指示に従ってください。
※資格喪失後に受診した医療費の精算が発生する場合があります。変更の手続きは速やかに行ってください。資格喪失後の医療費について、健康保険組合より返還の請求をさせていただくことになります。

住所変更の届け出（健康保険被保険者住所変更届）は、事業所の担当者へ届け出てください。任意継続被保険者の方は「健康保険被保険者住所変更届」を直接健康保険組合に届け出てください。なお、資格確認書裏面の住所欄は、ご自身で新住所に訂正してご使用ください。 詳しくは、こちらをご覧ください。

督促を行ったうえでなお資格確認書の回収ができない場合、「健康保険被保険者資格喪失届」提出時に「健康保険資格確認書証回収不能届」を添付してください。

会社の事業所を経由して資格情報のお知らせ再交付の手続きを速やかに行ってください。
詳しくは、こちらをご覧ください。

再発行はできます。「健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書」を事業主を経由して提出してください。また、健康保険組合までご連絡をお願いします。

返却の必要はありません。ご自分で破棄して下さい。

発見された旧証は、ご自分で破棄して下さい。

生計維持関係にあるかどうかなどの証明が必要になります。
主として被保険者により生計を維持されていることが必要になります。
単に両親の国民健康保険料を払わずに済むからという理由で、被扶養者に認定はできません。
詳しくは、こちらをご覧ください。

生計維持関係にあるかどうか、同居しているかなどの証明が必要になります。
被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持していることが必要になります。
単に両親の国民健康保険料を払わずに済むからという理由で、被扶養者に認定はできません。
※「同一の世帯」とは、住居及び家計を共にしている状況をいう。この場合、同一戸籍内にあることを必ずしも要せず、被保険者が世帯主であることも要しない。（昭和27.6.23 保文発3533号）
詳しくは、こちらをご覧ください。

被扶養者（家族）として認定されるには、主として被保険者（本人）の収入によって生計を維持されていることが必要です。
【被保険者（本人）と同一世帯の場合】
被扶養者（家族）の年収が130万円未満で、かつ被保険者（本人）の年収の2分の1未満であること。
【被保険者（本人）と同一世帯でない場合】
被扶養者（家族）の年収が130万円未満で、かつ被保険者（本人）からの仕送り額（援助額）より少ないこと。
※ 被扶養者（家族）が60歳以上または障害者（障害厚生年金をうけられる程度の障害者）の場合、上記の「130万円」は「180万円」となります。
詳しくは、こちらをご覧ください。

「健康保険被扶養者（異動）届」の用紙に必要事項を記入し、事業所の担当者へ届け出てください。任意継続被保険者の方は、直接健康保険組合へ届け出てください。
なお、出産などで被扶養者が増える場合だけでなく、就職や別居、死亡などで被扶養者が減った場合も同様に届け出てください（減る場合は、資格確認書を所有の場合、資格確認書の返還が必要になります。）
詳しくは、こちらをご覧ください。

別居していても本人との生計維持関係が認められれば被扶養者（家族）になることができます。
ただし、被保険者（本人）からの仕送りが生活費の半分以上あることが条件となり、仕送りを証明する書類が必要です。手渡しは認められません。
詳しくは、こちらをご覧ください。

市区町村長発行の住民票等がこれにあたります。
なお、同居が必要条件となる被扶養家族は、被保険者の伯叔父母、甥姪や、配偶者の父母、兄弟姉妹などです。

「健康保険被扶養者（異動）届」の提出をお願いします。資格確認書を所有の場合、資格確認書を回収し、一緒に添付してください。

原則として被扶養者（家族）になれます。
ただし、雇用保険（失業給付）を受給している場合は被扶養者（家族）になれませんが日額が低い場合（60歳未満の方は3,612円未満、60歳以上の方は5,000円未満）であれば被扶養者（家族）になれる場合があります。
詳しくは、こちらをご覧ください。

収入月額 108,333円（1,300,000円÷12ケ月≒108,334円）を継続して超える場合は原則、被扶養者（家族）になることができませんので、「健康保険被扶養者（異動）届」の提出してください。また、資格確認書を所有の場合、資格確認書を回収して、一緒に添付してください。
詳しくは、こちらをご覧ください。

年金を含めた年収が収入基準※を超える場合、扶養家族を外れて頂くことになります。健康保険組合までご連絡ください。
※60歳以上及び障害年金受給者の方は180万円未満
なお、健康保険における年収の期間は、所得税課税対象期間の｢1月1日から12月31日の1年｣ではありません。どの月を起点にしても、その先1年間の収入が180万円未満であることが認定条件です。
詳しくは、こちらをご覧ください。

扶養家族から外れて頂きます。速やかに、「健康保険被扶養者（異動）届」を提出してください。資格確認書を所有の場合、資格確認書を返却してください。

税法上の扶養の認定は、その年の1月から12月までの収入金額で行います。それに対し健康保険組合では、扶養となる日から先の1年間にどのくらいの収入が見込まれるかをみて扶養認定を行います。また、認定の基準金額も、税法上の基準値と健保の基準値では異なります。

扶養家族も被保険者（本人）と同様に健康保険の給付を受けることができますが、健康保険料は、被保険者（本人）に対するものなので扶養家族が何人いても保険料は変わりません。

家族の有無や、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。
健康保険の保険料は被保険者（本人）皆さまの給料などの報酬から算出されています。

保険料は、一般保険料・介護保険料とも月単位で計算されますが、事業主が被保険者（本人）負担分の保険料を給与等から差し引くことができるのは前月分の保険料に限られています。
資格取得した月は、月の途中からでも1ヶ月分の保険料が翌月の給料から差し引かれ、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。
ただし、月の末日に退職した場合には、翌月の1日が資格喪失日となりますので、その月分の保険料も徴収されます。

本来、喪失月の保険料は納付する必要はありませんが、同月得喪のときに限り納付することとなります。

現在、健康保険組合では保険料の口座振替での納付はできません。

退職前は保険料の半分は事業主が負担していますが、任意継続被保険者は全額自己負担となります。また、国民健康保険との違いは、保険料のほかに、保険給付において、健康保険組合は、独自の付加給付を法定給付に上乗せして実施しています。
国民健康保険料については、市区町村によって異なりますので、お住まいの市区町村にお問い合わせください。

健康保険法に基づき、下記の場合には保険給付の全額支給制限、一部支給制限となります。

１．犯罪行為等による場合(116条)
　被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に 係る保険給付は、行わない。　

２．闘争・泥酔等による場合(117条)
　被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は 一部を行わないことができます。

３．少年院等に収容された場合(118条)
　少年院や刑事施設等に収容・拘禁されたときは、その期間に係る、疾病・負傷・出産について給付は行わない。

４．療養の指示に従わない場合(119条)
　正当な理由なく健康保険組合の療養に関する指示に従わない場合は、保険給付の一部を行わないことができます。

５．不正行為のあった場合(120条)
　偽りやその他の不正行為により保険給付を受け、または受けようとした時は、6ヵ月以内の期間を定め、その者に支給すべき「傷病手当金」または「出産手当金」の全部または一部を標準に基づき支給しないことを決定できます。ただし、不正行為のあった日より1年以内にのみ決定できます。

６．命令に従わない場合(121条)
　保険給付を受ける者が正当な理由なしに、法59条（文書の提出や健保職員による診断等）の規定による命令に従わないときや受診を拒んだときは、給付の全部又は一部を行わないことができます。

１．交通事故の場合

イ．「酒酔い運転」、「酒気帯び運転」による事故の場合、保険給付を100％制限します。
ロ．「危険運転致死傷罪」が適用される事故の場合、保険給付を100％制限します。
ハ．「無免許運転」による事故の場合、保険給付を100％制限します。

（注）
①自らの行為において発生した事故について適用します。
②無免許運転とは、国家資格を得ていない状態をいい、道路交通法違反による免許停止処分中の場合は含みません。
③同乗者についても上記イ～ハが原因である事故に対し、運転者の状況を認識、承知していた場合は同様の制限を適用します。
④第三者の行為による事故で、上記イ～ハについて当組合が第三者に対し、損害賠償請求権を取得し、第三者から当該保険給付に係る分を受領した場合は、その額を給付制限額より控除します。
⑤上記イ～ハで言う保険給付とは、健康保険組合が負担する法定給付の額であり、窓口で支払う自己負担額（高額療養費は除く）は含みません。
⑥上記イ～ハが原因である自損事故の場合も同様の取扱いとします。
⑦この制限を適用した場合、付加給付は支給しません。

2．自殺（自殺未遂）の場合

故意に基づく事故であり、その行為による傷病の治療や傷病手当金の支給はしません。ただし、その自殺が精神の障害によりその行為の結果に対する認識能力のない精神的病気の患者の場合、例外として保険給付を行います。

１．喧嘩・闘争による場合

イ．喧嘩・闘争行為の場合、保険給付を100％制限します。
ロ．偶発的な事故だが双方の暴力行為による場合、保険給付を50％制限します。
ハ．正当防衛が認められる場合や偶発的な事故で無抵抗な場合、保険給付の制限は行いません。

（注）
①上記イ、ロの場合、付加給付は支給しません。
②上記で言う保険給付とは、健康保険組合が負担する法定給付の額であり、窓口で支払う自己負担額（高額療養費は除く）は含みません。

２．泥酔又は著しい不行跡による場合

イ．泥酔による場合、泥酔の程度の激しいもので、それが事故発生の原因である場合は、保険給付を20％制限します。
ロ．著しい不行跡による場合、一般的な社会通念に従ってその都度決定しますが、基本的には上記イの給付制限とします。
※給付制限を20％としているのは、自己負担割合が30％であり、合計総医療費の半分は自己負担していただきます

3.埋葬料（費）の制限

上記事例等により死亡した場合の埋葬料は、いかなる原因においても、死亡は最終的な1回限りの絶対的事故ですから、給付制限は行いません。　ただし、求償および免責がある場合等は、重複支給等を避けるため給付を行わないことがあります。

はり・きゅうは、主として神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患の治療を受けたとき、マッサージは、筋麻痺や関節拘縮等であって医療上マッサージを必要とする症例について施術を受けたときが保険の対象になります。（また、健康保険を利用するためには、あらかじめ医師の同意書又は診断書が必要です。）
単なる疲労回復や慰安を目的としたものや疾病予防のためのものは保険の対象になりません。また、保険医療機関で同じ対象疾患の治療を受けている間の施術は保険の対象になりませんのでご注意ください。

柔道整復師の治療には、健康保険の対象になる場合とならない場合があります。

【柔道整復師で健康保険が使える場合】
急性など、外傷性で負傷原因がはっきりしている打撲、捻挫、肉離れ、骨折、脱臼が健康保険での治療の対象となります。
（骨折、脱臼については医師の同意が必要（応急処置を除く））

【柔道整復師で健康保険が使えない場合】

• 日常生活による肩こり、筋肉疲労、腰痛等
• 慰安目的のあんま・マッサージ代りの利用
• 慢性化した外傷性の負傷
• 脳疾患後遺症などの慢性病、症状の改善の見られない長期の治療
• 内科的疾患（神経痛、リウマチ、五十肩、関節炎、ヘルニア等）からの痛み
• 過去の交通事故による疼痛
• 医師の同意のない骨折や脱臼の治療（応急処置を除く）
• 勤務中や通勤途上におきた負傷（労災保険の対象）
• 保険医療機関（病院、診療所等）で同じ負傷等を治療中の場合

健康保険が使える場合は、患者は窓口で自己負担分のみ支払い、残りの費用は患者に代わって柔道整復師から健康保険組合に請求する「受領委任」の方法が多くのところで認められています。（施術のさいに必要書類に患者のサインが必要です。）
健康保険が使えない場合は全額自己負担となりますのでご注意ください。

病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり、移送された場合は、移送費が現金給付として支給されます。 　

【支給要件】
移送費の支給は、次のいずれにも該当すると健康保険組合が認めた場合に行われます。

• 移送の目的である療養が、保険診察として適切であること。
• 患者が、療養の原因である病気やけがにより移動が困難であること。
• 緊急・その他、やむを得ないこと。

【支給額】
移送費の額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費に基づいて算定した額の範囲での実費です。

高額医療費の自己負担限度額を超える自己負担療養費は、健康保険組合から保険給付の支給対象です。
医療費の自己負担限度額は所得によって異なります。詳しくは、こちらをご確認ください。
医療機関の診療報酬明細書をもとに計算した額（入院時食事代、差額ベッド代を除く）をお支払いします。支払い時期は診療を受けた月からおよそ3ヵ月後になります。
※申請の必要はありません。

複数出産の場合は、複数人分が支給されます。
双子であれば、出産一時金または家族出産一時金、付加金がある場合はそれらも含めて2人分が支給されます。

健康保険で受けられない診療は、大きく3つに分類されます。

【業務上・通勤途上の病気・ケガ】
勤務先の仕事が原因でおきた病気やケガは、健康保険の給付対象外です。作業中、待機中や休憩時間、出張途上も業務上と判断されます。

【 病気とみなされないもの】
健康保険は治療を目的としていますから、単なる疲労や倦怠、美容整形、近眼の手術、正常な妊娠・出産など、病気とみなされないものは保険による診療を受けられません。

【その他の制限】
一つは不正または不当な行為に対する制限です。故意の犯罪行為、自殺など故意に起こした事故、ケンカや酔っ払っての事故、詐欺などによる不正受給です。
もう一つは、特殊な薬の使用や特殊な治療法です。病気やケガを治すために必要な薬の使用や治療は、健康保険で認められたものに限られていますのでそれ以外の薬や特殊な治療法に対しては、健康保険による給付を行いません。

自動車事故など他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができる場合がありますが、その場合、必ず健康保険組合へ届け出てください。また、自損事故と思われる場合であっても、健康保険を利用する場合は、健康保険組合に届け出てください。
交通事故の場合の届出：（交通事故）第三者行為による傷病届
交通事故以外の場合の届出：（交通事故以外）第三者行為による傷病届
詳しくは、こちらをご覧ください。

健康保険の標準報酬、保険料、保険給付などは、健康保険組合で算定し、決定しています。もし、これらの決定に疑問や不満があるときは、まず、健康保険組合に連絡し説明をうけてください。それでも、不服がある場合は、次のとおりです。
１．社会保険審査官

この処分に不服があるときは、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に文書又は口頭で社会保険審査官（地方厚生（支）局内）に対して審査請求をすることができます。また、審査請求の決定に不服があるときは、再審査請求又は処分の取消しの訴えを提起することができます。

２．社会保険審査会

再審査請求は、審査官の決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して2か月以内に文書又は口頭で社会保険審査会（厚生労働省内）に対して行うことができ、処分の取消しの訴えは、審査請求の決定があったことを知った日から6か月以内（再審査請求があったときは、その裁決があったことを知った日から6か月以内）に、健康保険組合を被告として提起することができます。（ただし、原則として、決定又は裁決の日から1年を経過したときは、提起することができなくなります。） なお、審査請求があった日から2か月を経過しても決定がないときや、処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、審査請求の決定を経なくても提起することができます。

※審査請求

被保険者や被保険者であった者等が保険者（健康保険組合等）に対して行った申請や請求について、保険者が現行の法律等に基づいた正当な処分（決定）を行っていないと思われる時に社会保険審査官に対し行うものです。

※社会保険審査官

通常の裁判制度によらず、簡易迅速な被保険者等の権利・利益の保護を目的に、健康保険法、船員保険法、厚生年金保険法、国民年金法等に規定された資格や保険(年金)給付に関する審査請求の事件を担当しています。そして、社会保険審査官は、事件の審理決定等の審査の事務を行うに当たり、何らの拘束も受けず、審査の決定は、審査官がその名において独立してこれを行うこととされています。

※社会保険審査会

健康保険、船員保険、厚生年金保険及び国民年金の給付等処分に関して、第２審として行政不服審査を行う国の機関です。社会保険審査官の決定に不服がある場合や厚生年金保険料等に関する不服については、厚生労働省に設置された社会保険審査会が担当しています。

限度額適用認定書の申請手続きは、次の通りとなります。

①　事前に「限度額適用認定申請書」（以下「申請書」）に必要事項を記入し、健康保険組合へ申請する。
②　健康保険組合到着後、内容に不備がなければ、所得区分を認定し「限度額適用認定証」(以下「認定証」)を自宅または申請書に記載した希望送付先（事業所）へ送付、約１週間程度(到着目安)で届く。
③　医療機関等の窓口へ健康保険証と一緒に提示し、高額療養費の自己負担限度額までの支払いをする。
④　「認定証」は資格を喪失した場合、有効期限が経過した場合、必要がなくなった場合等、破棄せずに健康保険組合へ返却する。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますのでマイナ保険証をぜひご利用ください。

詳しくはこちらをご覧下さい。

被保険者以外の方が申請書を作成する場合は、申請書の下部申請代行者欄にご記入の上ご申請ください。

認定証の発効年月日は「申請書を受けた日の属する月の初日から」と定められていることから受付した月の1日(ただし、受付月に取得・認定の場合その日)からとなります。

大変申し訳ございませんが、事業所、又は、自宅への送付となります。

有効期限の過ぎた認定証は使用できません。速やかに健康保険組合へ返却して下さい。

事業主に対して、退職関連の書類提出をして頂ければ、事業主から職場の健康保険の資格を喪失した証明書が発行されます。

健康保険組合では、「医療費通知」を年1回、5月末に発行しています。
例えば、令和3年度の1月から12月分の医療費を、令和4年5月に発行致しますので、その「医療費通知」を医療費控除の添付書類として、利用できます。また、「医療費通知」の再発行は致しませんので、ご了承下さい。

詳細につきましては、国税庁ホームページをご確認下さい。
医療費を支払ったとき(医療費控除)：国税庁
医療費控除に関する手続について(Q&A)：国税庁

健康保険組合にご連絡下さい。「任意継続被保険者資格取得申請書」を提出して頂きますが、任意継続被保険者となるには、いくつか条件がありますので、ご注意下さい。

・退職日までに被保険者期間（在職期間）が継続して2ケ月以上あった方は、希望すれば「任意継続被保険者」として退職後も最長2年間、健康保険組合に加入できます。
　※但し、この2年間の間に、75歳になった場合は、後期高齢者医療制度に加入するため、任意継続被保険者の資格を失います。
・在職中に被保険者であったときと同様に保険給付等を受けることができますが、傷病手当金、出産手当金は支給されません。（資格喪失後の継続給付の要件を満たす場合は支給されます。）
・保険料は、被保険者の自己負担分と事業主負担分をあわせた全額を負担します。